Analisando o Debate: TAVI para Mulheres com Anéis Aórticos Pequenos

Estar atento a diferentes anatomias em procedimentos cirúrgicos, garante tratamentos mais seguros e eficazes para todos os pacientes. 📈

Este estudo traz à tona a importância sobre a necessidade de levar em conta a anatomia de mulheres com anéis aórticos pequenos, para procedimentos como TAVI.

Entenda como esta pesquisa pode influenciar tratamentos futuros. 🏥

PARIS, França — Como esperado, mulheres com anéis aórticos pequenos parecem ter melhores resultados hemodinâmicos após um ano de TAVI com dispositivos autoexpansíveis em comparação com válvulas expansíveis por balão, segundo uma análise de subgrupo do ensaio SMART.

As mulheres constituíam 87% da população do ensaio SMART, então não é surpreendente que os novos dados de subgrupos reflitam os achados originais. De acordo com a apresentadora Roxana Mehran, MD (Icahn School of Medicine no Mount Sinai, Nova York, NY), isso é suficiente para convencê-la de que uma bioprótese autoexpansível deve ser usada preferencialmente em mulheres com anéis pequenos.

“Sou mulher. Se eu tivesse um anel pequeno, eu preferiria uma melhor hemodinâmica no acompanhamento”, disse ela após sua apresentação no EuroPCR 2024. “Neste momento, com o que eu vi [e] o que mostramos, absolutamente, em uma mulher com um anel pequeno, acho que temos respostas definitivas. Todas as coisas sendo iguais, qual hemodinâmica você gostaria de ter? A que oferece um gradiente mais baixo e uma área de orifício efetiva maior, menos PPM, menos AR, melhor qualidade de vida? Acho que sim.”

Como relatado anteriormente pelo TCTMD, o ensaio SMART mostrou que, em comparação com uma válvula expansível por balão, a TAVI com uma válvula supra-anular autoexpansível resultou em taxas semelhantes de desfechos clínicos em um ano e taxas mais baixas de disfunção da bioprótese em pacientes com estenose aórtica grave sintomática e um anel aórtico pequeno. Na época, observadores levantaram questões sobre a definição de “disfunção” e o uso da definição VARC 2 (não VARC 3) de trombose valvar clínica utilizada no ensaio.

Hoje, outros cardiologistas que conversaram com o TCTMD na reunião foram menos entusiastas que Mehran, pedindo cautela antes de fazer essa mudança na prática.

Julia Mascherbauer, MD (Universidade Médica de Viena, Áustria), disse ao TCTMD que a decisão de qual tipo de válvula usar em mulheres depende de muitos fatores, incluindo o manejo ao longo da vida, idade da paciente, presença ou risco de doença arterial coronariana e anatomia. “Devemos estar muito cientes de que mulheres têm anéis menores e que isso é um grande risco para provavelmente mais degeneração estrutural da válvula”, disse ela. “Até agora, não temos nenhum sinal de que uma válvula autoexpansível levará a melhores desfechos clínicos. Não temos dados.”

Os achados não mudarão sua prática em nada, acrescentou Mascherbauer.

Da mesma forma, Rajesh Kharbanda, MD, PhD (Universidade de Oxford, Inglaterra), que atuou como debatedor durante a sessão, chamou os dados de “interessantes”, mas disse que não são definitivos. Sem nenhuma evidência sobre desfechos clínicos a longo prazo, especialmente em relação ao efeito da desproporção prótese-paciente (PPM), “é persuasivo, mas precisa de mais dados para ser uma recomendação de classe 1”, disse ele ao TCTMD.

Achados do Subestudo

Para o estudo, Mehran e colegas incluíram as 637 pacientes do sexo feminino (idade média de 80,2 anos) do ensaio SMART que foram randomizadas para receber TAVI com os dispositivos supra-anulares Evolut PRO/PRO+/FX (Medtronic; n = 320) ou intra-anulares SAPIEN 3/3 Ultra (Edwards Lifesciences; n = 317).

Como no ensaio principal, a taxa composta de morte, AVC incapacitante ou rehospitalização por insuficiência cardíaca em um ano foi semelhante para aquelas nos grupos de válvulas autoexpansíveis em comparação com as expansíveis por balão (9,4% vs 11,8%; P = 0,35).

No entanto, a taxa de disfunção da válvula bioprotética em um ano foi significativamente menor após TAVI com válvulas autoexpansíveis em comparação com as expansíveis por balão (8,4% vs 41,8%; P < 0,001). Além disso, a área de orifício efetiva foi maior (1,97 vs 1,49 cm²) e o gradiente médio foi menor (7,7 vs 15,8 mm Hg) para aquelas que receberam dispositivos autoexpansíveis (P < 0,001 para ambos). Além disso, a regurgitação aórtica (AR) leve ou moderada aos 12 meses foi menos frequentemente relatada no grupo de dispositivos autoexpansíveis em comparação com o grupo de dispositivos expansíveis por balão (12,3% vs 18,8%; P = 0,04). PPM, conforme definido pelo VARC 3, também foi menos comum após TAVI com dispositivos autoexpansíveis (grave 1,7% vs 9,9%; moderada 9,4% vs 27,5%; P < 0,001). Os desfechos de PPM foram observados independentemente do índice de massa corporal. Por fim, a qualidade de vida foi ligeiramente melhor ou semelhante com dispositivos autoexpansíveis em comparação com dispositivos expansíveis por balão, conforme avaliado tanto pelo Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (76,8% vs 69,2% de melhoria; P = 0,037) quanto pela classe da New York Heart Association (P = 0,281), respectivamente. "O acompanhamento a longo prazo está planejado e é necessário para avaliar o impacto dessas importantes diferenças hemodinâmicas nos desfechos clínicos que se seguirão", disse Mehran.

Qual Válvula Usar?

Durante a sessão, Thomas Modine, MD, PhD (CHU de Bordeaux – Haut- Lévêque, França), questionou se a opinião de Mehran sobre querer usar válvulas autoexpansíveis em todas as mulheres é “um pouco minimalista”.

“Mulheres não são apenas homens pequenos”, respondeu ela. “Certamente, há diferenças biológicas muito importantes em como a estenose aórtica afeta os sexos. Por favor, note isso. Mulheres têm menos calcificações. Elas têm um remodelamento diferente. De fato, a raiz aórtica é semelhante, mas o anel parece ser menor. Mas a verdade é que o que temos aqui é evidência definitiva de que talvez uma válvula supra-anular que lhe dê uma área de orifício efetiva maior e melhor hemodinâmica pode levar a um melhor desfecho e talvez seja uma plataforma melhor para mulheres.”

Além disso, enfatizou Mehran, “este é o primeiro ensaio clínico randomizado e com poder suficiente que usou uma característica que acontece mais frequentemente em mulheres, e, portanto, inscrevemos 90% de mulheres. Vamos fazer mais desses ensaios!”

Após a apresentação, Mascherbauer comentou que compartilha do entusiasmo de Mehran por este tópico, especialmente porque “estamos tratando mais e mais mulheres jovens agora, porque mulheres têm um anel pequeno e mais e mais mulheres são mais ou menos rejeitadas pelos cirurgiões.” Ela destacou, no entanto, que muitas pacientes, especialmente aquelas com 65 anos ou menos, desenvolverão doença arterial coronariana: “Agora, minha preocupação é se eu implanto uma plataforma autoexpansível que tem pior acesso às coronárias, o que farei?”

Mehran validou essas preocupações e incentivou mais reflexão sobre o manejo ao longo da vida. “Posso prometer que as plataformas continuarão a evoluir, e já evoluíram”, disse ela. “Dentro da plataforma Evolut, temos tamanhos de células maiores para conseguir um melhor acesso. Há muitas maneiras diferentes de abordar isso, e você não deve enviar sua paciente jovem para cirurgia se o seu cirurgião não estiver disposto a ampliar o anel aórtico.”

Kharbanda destacou a importância geral deste ensaio por ter inscrito tantas mulheres quando nenhum outro ensaio de válvula conseguiu fazer isso. “Acho que é um ensaio fantástico”, disse ele. “O fato de ter tantas mulheres é importante. Acho que ensaios cardiovasculares têm sub-representado as mulheres no passado, e acho que precisamos reunir as evidências. Também acho que precisamos pensar em como usar dados de registros do mundo real para nos informar sobre desfechos, particularmente por sexo.”

Fonte: Debate Continues on TAVI Choice for Women With Small Annuli | tctmd.com

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