Acompanhamento de Cinco Anos Tranquiliza sobre o Mismatch Severo Paciente-Prótese em TAVI

O PPM predito identificou menos casos “severos” do que o PPM medido, oferecendo alguma validação para as recomendações VARC-3.
FÊNIX, AZ—Uma análise detalhada do mismatch paciente-prótese (PPM) após TAVI, principalmente com válvula expansível por balão, em pacientes predominantemente de risco intermediário ou alto para cirurgia da válvula aórtica indica que a mortalidade em 5 anos não é maior com PPM severo do que com PPM moderado ou ausente.

A falta de associação nesta população geral foi observada tanto para PPM medido quanto predito, e para procedimentos TAVI nativos, bem como TAVI válvula-em-válvula (ViV), disse Karim Al-Azizi, MD (Baylor Scott & White Health, Plano, TX), que apresentou a análise multicêntrica do mundo real no encontro TVT 2023 na semana passada.

Além disso, o PPM medido tendeu a superestimar o problema, categorizando mais PPM como “severo” do que o PPM predito e, assim, validando este último, observou ele, o que é recomendado pelo Consórcio Acadêmico de Pesquisa de Válvulas 3 (VARC-3) para estimar PPM antes do procedimento.

“PPM severo medido e PPM predito em TAVI nativo ou ViV TAVI não foram associados a piores resultados em comparação com PPM moderado ou ausente em 5 anos”, resumiu Al-Azizi. “Subanálises adicionais estão em andamento para delinear potenciais preditores de mortalidade e PPM, bem como comparações entre diferentes plataformas de próteses.”

PPM é definido por uma área efetiva de orifício (EOA) considerada muito pequena em relação à área de superfície corporal do paciente, com base na preocupação de que a incongruência cause problemas hemodinâmicos para o paciente quando a nova válvula está no lugar. Em pacientes tratados cirurgicamente, o PPM tem sido associado a resultados clínicos adversos após a substituição da válvula aórtica cirúrgica: se a PPM da válvula TAVI carrega os mesmos riscos tem sido objeto de debate.

Esses achados, de múltiplos centros dentro de um único sistema de saúde, confirmam de perto o que também foi visto em uma análise do núcleo de eco-laboratório do ensaio PARTNER 2A, disse Philippe Pibarot, DVM, PhD (Universidade Laval, Canadá), um dos principais pesquisadores sobre o tema do PPM. Sua conclusão a partir dos resultados do registro de Al-Azizi é que o PPM severo verdadeiro provavelmente ainda confere um prognóstico adverso, mas que esse fenômeno está se tornando cada vez mais raro.

“Este estudo me diz que estamos em um bom caminho com a melhoria da hemodinâmica da válvula, tanto no lado cirúrgico quanto no lado TAVI”, disse Pibarot, que também foi um dos debatedores na apresentação de Al-Azizi, ao TCTMD. “Eu acho que o PPM severo está se tornando raro, exceto em pacientes com um anel muito pequeno ou anatomia hostil. Ainda há alguns pacientes em que teríamos que prestar atenção nisso e talvez o cirurgião, se o paciente for para SAVR, precise fazer um aumento do anel, mas isso realmente é em casos altamente selecionados quando se pode prever que há um risco de PPM severo.”

Prevendo um Mismatch

Al-Azizi e colegas analisaram retrospectivamente todos os pacientes submetidos a um procedimento TAVI em um dos seis hospitais do sistema de saúde Baylor Scott & White no Texas entre 2012 e 2021. Quase 44% dos pacientes eram do sexo feminino, 36,8% tinham um índice de massa corporal (IMC) acima de 30, e 44,3% eram de alto risco enquanto 39,4% eram de risco intermediário. Quase três quartos dos pacientes foram tratados com uma válvula expansível por balão (Sapien, Sapien XT ou Sapien 3; Edwards Lifesciences).

Os valores de PPM foram estratificados como não significativos, moderados ou severos usando a área efetiva de orifício indexada (EOAi, com base em EOA/área de superfície corporal). Ajustes de corte mais baixos foram usados para pacientes com IMC ≥ 30. EOA medido foi obtido por ecocardiografia transtorácica na alta usando a equação de continuidade, enquanto EOA predito foi obtido a partir de tabelas preditivas publicadas para cada modelo e tamanho de válvula transcatheter.

“Este estudo me diz que estamos em um bom caminho.” Philippe Pibarot

Comparar EOA medido versus predito e EOAi, assim como PPM, foi esclarecedor, disse Al-Azizi. Em todos os aspectos, EOA e EOAi medidos foram significativamente maiores do que os valores preditos, resultando em taxas significativamente mais altas de PPM severo medido, não ajustado e ajustado para IMC, do que aqueles resultados de PPM derivados das equações preditas. É importante destacar que a taxa de PPM severo predito, ajustado para IMC, foi apenas de 1,3%.

Raridade Reasseguradora

Nem PPM severo nem qualquer PPM, seja medido ou predito, foram associados a aumento da mortalidade até 5 anos, um achado que se manteve para TAVI nativo e ViV.

Essa mensagem deve ser tranquilizadora para os operadores de TAVI preocupados com o sinal de piores resultados associados ao PPM na literatura cirúrgica, e para cardiologistas referentes, que podem ter dúvidas para os procedimentos sobre se devem se preocupar com gradientes de válvula após o procedimento do paciente, especialmente se este for mais velho e de maior risco para cirurgia, disse Al-Azizi.
Para pacientes mais jovens e de menor risco, ele advertiu, o cálculo muda um pouco. Enquanto pacientes mais velhos com maior risco compunham a maioria desta coorte, em indivíduos mais jovens e mais saudáveis, o foco seria apropriadamente na gestão ao longo da vida. Isso significa implantar um dispositivo que forneça a maior EOA para deixar aberta a possibilidade de futuras reintervenções.

Pibarot observou que, embora a análise PARTNER 2A tenha sugerido que o PPM severo tendia a ser mais problemático em pacientes tratados com SAVR do que com TAVI, as biopróteses cirúrgicas e as técnicas também têm melhorado, de modo que o PPM severo é menos comum em pacientes tratados cirurgicamente.

Um problema, observou Pibarot após a apresentação de Al-Azizi, é que medir EOA é “desafiador” porque muitas vezes é realizado quando os pacientes estão em estado de baixo fluxo.

“A maioria dos pacientes pós-TAVI, eles não têm um fluxo normal, e assim o EOA que medimos muitas vezes é um PPM pseudo-severo… sem impacto nos resultados”, disse ele. “É por isso que o PPM predito—e estou realmente feliz que você tenha feito isso—é interessante, porque é independente da condição de fluxo. Realmente lhe dá a impressão hemodinâmica da válvula versus o tamanho do corpo. E você pode ver, quando usa este método e corrige o IMC usando a definição VARC-3, você tem [uma taxa de PPM severo de] 1%, significando que o fator de risco, que é o verdadeiro PPM severo, quase não existe mais com o TAVI atual. Isso é uma boa notícia, e é por isso que não há impacto na mortalidade.”

Fonte: Five-Year Follow-up Reassures on Severe Patient-Prosthesis Mismatch in TAVI | tctmd.com