Myval se Equipara ao TAVI Contemporâneo em 30 Dias, mas Será que Mais Tamanhos Importam?
A válvula feita na Índia, disponível em nove tamanhos, ainda precisa mostrar resultados em um estudo randomizado, concordaram especialistas.
PARIS, França — Os primeiros resultados de uma comparação direta de uma válvula cardíaca transcateter fabricada na Índia, disponível em duas vezes mais tamanhos que outros dispositivos atualmente no mercado, sugerem que a prótese Myval (Meril Life Sciences) não é inferior em 30 dias às fabricadas pela Medtronic e Edwards Lifesciences.
No entanto, se um dispositivo que pode ser mais facilmente adaptado à anatomia do paciente fará diferença nos resultados a longo prazo, ainda não está claro.
De acordo com Patrick Serruys, MD, PhD (Universidade de Galway, Irlanda), que apresentou o estudo LANDMARK na EuroPCR na quarta-feira, ter tamanhos intermediários disponíveis permitiria aos operadores adaptar melhor os dispositivos aos pacientes, potencialmente levando a melhores resultados no futuro.
“A disponibilidade de tamanhos intermediários permite um ajuste preciso e adequado do dispositivo à anatomia individual do paciente”, disse Serruys. “O acompanhamento contínuo por até 10 anos revelará se a área efetiva do orifício documentada da série Myval terá um impacto benéfico no prognóstico a longo prazo do paciente e na durabilidade da válvula.”
Serruys disse ao TCTMD que ter dispositivos inovadores como o Myval disputando um espaço nas prateleiras dos laboratórios de cateterismo também ajudará a impulsionar a inovação, apontando para um artigo publicado no mês passado com o mais novo dispositivo de quinta geração da Edwards, o Resilia, apresentando suturas de perfil mais baixo e um mecanismo mais simplificado para suspender os folhetos nas comissuras. A área média efetiva do orifício (EOA) em pacientes tratados com Myval no estudo LANDMARK, observou, foi “muito, muito próxima” à dos pacientes tratados com Resilia nesta análise recente. Designs como o Myval, disse ele, inevitavelmente levarão empresas maiores a continuar evoluindo seus produtos, com os pacientes sendo os mais beneficiados.
“A disponibilidade de tamanhos intermediários permite um ajuste preciso e adequado de um dispositivo à anatomia individual do paciente.” Patrick Serruys Martin Leon, MD (NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center, Nova York, NY), o debatedor da apresentação, ofereceu uma lista de ressalvas que complicam a interpretação dos resultados do LANDMARK nesta fase inicial. Ele apontou que o endpoint de segurança de 30 dias do VARC-3 escolhido pelos investigadores foi destinado a “calibrar” a segurança do dispositivo e do procedimento em relação ao padrão de válvulas contemporâneas, não como um meio de medir a eficácia clínica ou o desempenho relacionado à válvula.
Como tal, o estudo LANDMARK “deve ser visto como um primeiro passo no processo de comparação mais rigoroso de diferentes sistemas TAVI”, alertou Leon.
Resultados do LANDMARK
O Myval foi aprovado na Índia em 2018 e obteve a marca CE na Europa em 2019, com o maior tamanho liberado em 2020.
O estudo LANDMARK randomizou pacientes em 31 locais em 16 países para um dos sete tamanhos de válvulas Myval ou um dos quatro tamanhos de válvulas da Medtronic (Evolut R/Pro/Pro+/Flex) ou Edwards Lifesciences (Sapien3/Ultra). No grupo Myval, os pacientes poderiam ser tratados com dispositivos medindo 20 mm, 21,5 mm, 23 mm, 24,5 mm, 26 mm, 27,5 mm ou 29 mm; aqueles com anatomia mais adequada a 30,5 mm foram incluídos no Registro XL Nested de braço único.
Em 30 dias, o endpoint primário composto de acordo com a definição do VARC 3 — mortalidade por todas as causas, todos os tipos de AVC, sangramento tipo 3 e 4, lesão renal aguda estágio 2-4, regurgitação valvular protética moderada ou grave, implantação de marcapasso permanente novo e complicações vasculares maiores — ocorreu em 24,7% dos pacientes Myval e em 27,0% dos pacientes tratados com uma válvula disponível comercialmente, de modo que o Myval atendeu aos critérios de não inferioridade em relação a esta última (P < 0,0002, usando um intervalo de confiança unilateral de 95%).
Nenhuma diferença significativa foi observada em vários endpoints secundários. Numericamente, as taxas de sangramento tipo 3 e 4, bem como lesão renal aguda, foram mais comuns entre os pacientes tratados com as válvulas disponíveis comercialmente, enquanto as taxas de novo marcapasso permanente e regurgitação valvular moderada foram numericamente maiores com os dispositivos Myval.
Uma análise das medições de EOA em todo o espectro de tamanhos de válvulas, com os tamanhos comparados diretamente, sugeriu que o Myval proporciona hemodinâmica precoce aproximadamente igual a outros dispositivos expansíveis por balão e superior às válvulas autoexpansíveis.
Em seus comentários, Leon observou que ainda não está claro se ter tamanhos intermediários de válvulas se mostrará importante para o desempenho e a durabilidade a longo prazo — especialmente se obter um bom ajuste pode ser feito por superdimensionamento e pós-dilatação — ou se outros aspectos do design da válvula, como uma geometria de folheto melhorada, se mostrarão fundamentais.
“Acredito realmente que precisamos determinar se as diferenças hemodinâmicas vistas por eco persistem ao longo do tempo e se traduzem em maior durabilidade da válvula, avaliada por mudanças na deterioração estrutural ou hemodinâmica da válvula, bem como em melhores resultados clínicos”, disse Leon. “Não basta apenas mostrar as diferenças no eco nos primeiros 30 dias.”
O Myval, observou ele, está sendo estudado no estudo Compare-TAVI em andamento, contra a válvula expansível por balão Sapien 3/Ultra.
“Não basta apenas mostrar as diferenças no eco nos primeiros 30 dias.” Martin Leon
Comentando também sobre o estudo para o TCTMD, Philippe Pibarot, DVM, PhD (Universidade Laval, Cidade de Quebec, Canadá), não estava convencido de que um melhor dimensionamento da válvula teria um impacto nos gradientes de eco e incompatibilidade. “É mais, eu acho, a espessura dos folhetos, a espessura das suturas e, eventualmente, o design supra-anular versus intra-anular que pode ter um efeito neste desempenho hemodinâmico precoce”, previu.
Além disso, a hemodinâmica precoce não significa necessariamente melhor durabilidade a longo prazo, acrescentou Pibarot, apontando para o exemplo frequentemente citado das válvulas cirúrgicas Trifecta (Abbott), que foram removidas do mercado após demonstrarem deterioração estrutural precoce. O Trifecta, observou ele, “tinha excelente hemodinâmica precoce com ótimos gradientes — eles foram realmente promovidos com base nos gradientes e na hemodinâmica e na baixa taxa de incompatibilidade. Até eu estava muito entusiasmado quando vi o Trifecta, mas todos sabemos como a história terminou.”
Por fim, Pibarot contestou a comparação do EOA da válvula, observando que diferentes tipos de dispositivos são dimensionados de maneira diferente. Uma comparação justa, disse ele, seria baseada na própria área do anel do paciente, não no tamanho do anel da válvula.
Ajustando-se à Prática
Falando durante as sessões, Sengottuvelu Gunasekaran, MBBS, MD (Hospitais Apollo, Chennai, Índia), que usou o Myval na prática, disse que ele e seus colegas “acharam extremamente útil, particularmente em anatomia complexa como bicúspide, porque o dimensionamento e as complicações agudas são relativamente baixos.” Como era de se esperar com uma gama mais ampla de tamanhos de válvulas, as taxas de vazamento paravalvular são “muito baixas”, acrescentou, e graças à ampla estrutura do stent e à altura curta da estrutura, “o acesso coronário não é um problema com essas válvulas.”
Mas como novos dispositivos como o Myval podem se encaixar em uma prática para médicos em outras partes do mundo, que já estão familiarizados com uma ou ambas as marcas onipresentes, ainda não está claro.
“Dominar mais de duas ou três válvulas para um operador é algo muito, muito difícil em termos de seleção e escolha”, reconheceu Serruys. “Instituições que fazem mais de mil válvulas por ano… têm a sensação de que esta válvula é melhor para aquele subconjunto de pacientes.” Em contraste, “o indivíduo que faz 100, 150 válvulas por ano: é melhor se ater, provavelmente, a uma tecnologia que ele domina. Você pode ver o processo de aprendizado em todos esses estudos quando você introduz um novo dispositivo.”
Questionado sobre como ele poderia decidir usar o Myval, caso fosse aprovado na Europa, Serruys disse: “Temos que ver o acompanhamento a longo prazo, mas eu acho… que uma área efetiva do orifício que é superior provavelmente impacta na durabilidade e nos resultados a longo prazo.”
Outro fator pode desempenhar um papel, dependendo de como este dispositivo se sai nas decisões regulatórias ao redor do mundo. O artigo de design do estudo LANDMARK, publicado em fevereiro de 2021, observa que, naquela época, a válvula estava destinada a ser “competitiva em termos de custo” com os produtos da Medtronic e “mais acessível” que a linha Edwards.
Fonte: Myval Matches Contemporary TAVI at 30 Days, but Do More Sizes Matter? | tctmd.com